//部臀??が致命的なミスをするのは全面的に臀??司の責任・??上司・??仕組み・??

ミスやトラブルはありとあらゆる隙間を縫っておきるので、確軆??的なものと捉える（99%のミスを防いだとしても1%のミスは起こる、100回縺?1回はミスをする非常に確立の饅??いものだ）
事故ゼロの臀??制は臀??可能と割り切る(人間に起因するミスはな縺?ならない、制御できないところでもトラブルは起きる)

不安定な臀??組みの臀??に藹??定した仕組みを構築することは可能だと考える
「ミスやトラブルを検知する」、「そもそもミスが起きえないようにする」、「万一そのミスが起きても大臀??夫なようにする」為の臀??組みが重要

現場で工具を上から落とすトラブルが頻発してたとして、
「工具を落とさないように觸??をつける」は軆??えとして縺?0点で全く解決方觸??になってない
-「落としても大臀??夫なように工具に軆??を付けてお縺?」
-「落としても大臀??夫なように工場内ではヘルメットを着用」
「そもそもそんなミスが起きえないようにする」「そのミスが万一おきても大臀??夫なようにする」に合致した解決方觸??である

トラブルやミスは藹??ず起きるものなので、それを許容し、またミスが発生したら必ずその対策を要求することにする
ミスが直ちに觸??知され、それが他に波藹??しないのならばミスではないとした方が報告しやすい雰囲觸??を作ることになる
「極藹??のミスがおきることすら許さん!」異觸??にコストがかかる割に大した効果が得られない本末転倒な対策に注諢?したい
ただしミスを許容するのは最初の臀??回のみで全縺?同じ理由によるミスに対しては厳しい態度をとる、トラブル自臀??を報告しないことに対してはさらに厳しい態度を藹??る
「以藹??気をつけます」というような人的努力に臀??存する対軆??は全く認めない、ガッツや根性で対応する方觸??も一理あるが、属人的なので軆??止とする

管理体制をシステム化し一元化し、「ミス觸??知」「ミスが起きない」「ミスが起きても大臀??夫」にする
時には赤字になる期間を覚悟してでも、再発防止のために全てのリソースを投入して、未然防止策を講じる必要があるこ縺?
コストを觸??けて臀??斉にやることも考慮する

安全鐔??置と冗長化、テスト不雜?